Коротко: глубину наркоза оценивают тремя разными способами, и они дополняют друг друга. Индекс BIS или CSM рассчитывается по электроэнцефалограмме и показывает состояние мозга. MAC, минимальная альвеолярная концентрация, показывает, сколько анестетика в дыхательной смеси. Мониторинг нервно-мышечной блокады (TOF) показывает, насколько расслаблены мышцы. Ни один из них не заменяет клиническую оценку анестезиолога, но вместе они снижают риск как слишком глубокого наркоза, так и пробуждения во время операции.
Зачем контролировать глубину
Слишком глубокий наркоз это лишние дозы препаратов, нестабильное давление, более долгое пробуждение. Слишком поверхностный это риск осознания во время операции. Только по пульсу, давлению и реакции зрачков эту границу найти трудно, особенно при миорелаксантах, которые скрывают движения. Поэтому в операционных используют приборы, которые показывают глубину в числах.
BIS и CSM: индекс по ЭЭГ
BIS (биспектральный индекс) рассчитывается по записи электроэнцефалограммы с лобного отведения. На лоб наклеивают специальный сенсор, а программа превращает сложный сигнал в число от 0 до 100: около 100 бодрствование, 0 отсутствие электрической активности мозга. Для общей анестезии обычно ориентируются на диапазон 40-60, но границы определяет врач под конкретного пациента.
CSM (индекс церебрального состояния) работает по похожему принципу и тоже даёт индекс от 0 до 100 по записи ЭЭГ. В мониторах Creative Medical K12 и K15 CSM поставляется как опциональный модуль и по описанию производителя служит аналогом BIS для контроля глубины наркоза.
У метода есть ограничения, о которых стоит знать. Индекс может искажаться из-за мышечной активности, электрокоагулятора, некоторых препаратов (например, кетамина) и закиси азота. Поэтому его оценивают вместе с клинической картиной, а не вместо неё.
MAC: сколько анестетика в смеси
MAC это минимальная альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, при которой у половины пациентов нет двигательной реакции на хирургический разрез. Это единица сравнения: один и тот же MAC разных анестетиков даёт сопоставимый эффект. С возрастом нужная концентрация снижается, поэтому современные газоанализаторы показывают MAC с поправкой на возраст.
Чтобы получить MAC, аппарату нужен газоанализатор. Он измеряет концентрацию кислорода, углекислого газа, закиси азота и анестетика во вдыхаемой и выдыхаемой смеси. У Mindray WATO EX-35 есть модуль мультигазового анализа Plug-and-Play, у EX-65 он опциональный. Модуль автоматически распознаёт пять ингаляционных анестетиков и измеряет FiO2, EtO2, CO2 и закись азота. По описанию EX-35 он обеспечивает непрерывный мониторинг газовой смеси и MAC.
Мониторинг нервно-мышечной блокады
Миорелаксанты расслабляют мышцы, и анестезиолог должен знать, насколько сильна и как долго держится блокада. Для этого используют стимуляцию периферического нерва, чаще локтевого, серией из четырёх импульсов (TOF) и измеряют ответ мышцы. Перед экстубацией ориентируются на восстановление отношения TOF до 0,9 и выше: остаточная блокада опасна для дыхания. В наркозном аппарате Mindray A7 поддерживаются BIS и NMT, то есть мониторинг нервно-мышечной блокады.
Как три способа сочетаются
| Что оценивают | Метод | Что показывает | Что нужно оборудованию |
|---|---|---|---|
| Состояние мозга | BIS или CSM | Индекс 0-100 по ЭЭГ | Модуль в мониторе или аппарате и одноразовый сенсор на лоб |
| Концентрация анестетика | Газоанализ, MAC | Содержание анестетика во вдыхаемой и выдыхаемой смеси | Мультигазовый модуль в аппарате или мониторе |
| Расслабление мышц | TOF, NMT | Ответ мышцы на стимуляцию нерва | Модуль и электроды для стимуляции |
Что учесть при выборе аппарата и монитора
- Нужен ли модуль сейчас. Если глубину наркоза в отделении пока не контролируют по BIS, модуль можно купить позже, но стоит проверить, что он поддерживается выбранной моделью. У WATO EX-65 поддерживается BIS, у A7 BIS и NMT.
- Где будет стоять газоанализ. В аппарате, как у WATO, или в мониторе. Единый комплект аппарата и монитора одного производителя проще интегрировать: у Mindray A5 и A7 заявлена совместимость с мониторами Mindray и единое рабочее место анестезиолога.
- Расходные материалы. Одноразовые сенсоры на лоб, электроды для стимуляции нерва, линии для отбора газа. Их расход закладывают в бюджет отделения.
- Низкопоточная анестезия. Точный газоанализ позволяет работать на малом потоке свежего газа и экономить анестетик. У A7 для этого есть инструмент Optimizer, который подсказывает значения потока и оценивает расход анестетика.
Вопросы и ответы
Какое значение BIS считается нормальным при общей анестезии?
Обычно ориентируются на диапазон 40-60. Это общий ориентир, а границы определяет анестезиолог под пациента и вид операции.
Чем CSM отличается от BIS?
Оба считают индекс от 0 до 100 по записи ЭЭГ, но алгоритмы и сенсоры разные. В мониторах Creative Medical K12 и K15 CSM используется для контроля глубины наркоза как аналог BIS.
Что такое MAC простыми словами?
Это концентрация анестетика, при которой у половины пациентов нет двигательной реакции на разрез. По MAC сравнивают анестетики и оценивают, сколько препарата нужно конкретному пациенту.
Нужен ли газоанализатор, если есть BIS?
Они отвечают на разные вопросы: BIS показывает состояние мозга, газоанализатор показывает, сколько анестетика в смеси и сколько его поступает. Вместе картина полнее.
Зачем контролировать нервно-мышечную блокаду?
Чтобы знать, насколько расслаблены мышцы во время операции и восстановились ли они перед экстубацией. Остаточная блокада опасна для дыхания.
Как устроен наркозный аппарат, написано в статье из чего состоит наркозный аппарат, как выбрать: наркозно-дыхательный аппарат. О капнографии на мониторе: монитор пациента с капнографом. Все модели в разделах наркозные аппараты Mindray и мониторы пациента. Подскажем конфигурацию под ваши операции, телефон 8 (800) 302-77-53.